第二篇  診斷學的基本理論和望診的認識




  (一)診斷學的範圍與原則

  中醫診斷學,是從整體出發,運用辨証的理論與方法,以識別病証,推斷病情,給防治疾病提供根據的一門學科,是臨床各科的基礎。

  診斷,主要包括望、聞、問、切四診。對於疾病診斷的過程,是一個認識的過程,對疾病有所認識,才能對疾病進行防治。要正確地認識疾病,首先要注意三大原則。

    1.審察內外
  人是一個整體,人體的生理機能對自然界一般的變化是能夠相適應的。當人體這個整體內在失調或自然界的變化超過限度,人體不能維持正常的生理機能時,便產生疾病。從人體是一個整體、人與天地相應這些觀點出發,在認識疾病的時候,便不能只見到局部或只注意個人。這種觀點,在診斷學中成為〝審察內外〞的原則。這一原則對於診斷疾病有重要意義。

  人體皮肉脈筋骨、經絡與臟腑息息相關,而以臟腑為中心,以經絡通連內外。身體一旦發生疾病,局部的可以影響全身,全身的也可以顯現在某一個局部;內部可以牽連及外,外部的也可以傳變入�堙C精神刺激可以影響臟腑功能,臟腑病變也可以造成精神活動的改變。由此可見,人體每一病証的產生,無不體現整體的失調。例如眼病,不僅是眼球局部的病變,而且和經絡臟腑的疾病也有密切的關係,或由於肝經有熱,或因心火,或因肺熱,或因腎虛,......原因很多,如果單從眼部診斷,往往不夠全面。

  同時,人們生活在自然環境中,時刻受到外界環境的影響。當外界環境起急劇變化,或人體機能對外界不能適應時,經絡臟腑功能就會失調而發生疾病。疾病的發生與變化,絕對不能孤立於自然界之外。要正確診斷疾病,就必須審察患者所處的外界環境(如季節、地方、其他生活條件和精神環境等。)

  總之,診察疾病,首先要把疾病看成是病人整體的病變,既要審察其外,還要審察其內;並要把病人與自然環境結合起來加以審察。這是中醫診斷的原則。

    2.辨証求因
  辨証求因,也是中醫診斷的基本原則。就是在審察內外的方法基礎上,根據病人一系列的具體証候(包括病人自覺症狀和四診檢查所得),加以分析、綜合,求得疾病的本質和癥結所在,為臨床治療提供確切的依據。

  人體發生疾病,便會發生一些異常現象:如頭痛、發熱惡寒等。這些異常的現象,稱為〝症狀〞。症狀的出現,是人體有了病變的客觀反映。通過症狀,可以探求疾病的內在變化。因此,症狀是辨証的重要依據之一。但辨証的〝証〞字,它所代表的不僅僅是個別的症狀,也不僅是表面的綜合症狀群。所謂証或証候,既包括四診檢查所得,又包括內外致病因素,全面而又具體地反映了疾病的特証、性質和在這個階段的主要癥結。

  例如:嘔吐這一病証,雖屬胃氣上逆而導致,但胃氣上逆不僅限於胃腑本身的病,有時卻由於肝氣橫逆侮胃而引起。欲求得肝氣橫逆之因,首先應辨出肝氣橫逆之証。如嘔吐而兼有情緒鬱怒、脅痛脹滿、吞酸吐酸、脈象弦而有力等,便可斷為肝氣犯胃的嘔吐証,治療便有所依據。
  通過〝辨証〞來了解病情,求得病〝因〞,也是診斷的基本原則。

    3.四診合參
  既然診斷要根據審察內外和辨証求因的原則進行,診斷的方法,便要求對病人作周密的觀察與全面的了解。想達到這一要求,必須四診合參。
  四診,就是望、聞、問、切。診斷必須要做到四者俱備,才能見病知源。不能錯誤地把四者割裂開來理解,以為最高明的醫生,無論甚麼病都能一望而知。

  (二)診斷學的主要內容
  中醫診斷學的主要內容,包括四診、八綱、辨証。

  四診:望診,是對病人神、色、形、態、五官、舌象以及分泌物,排泄物等進行有目的的觀察,以了解病情,測知臟腑病變。聞診,是從病人語言、呼吸等聲音及由病人體內排出的氣味以辨別內在的病情。問診,是通過對病人或者其家屬的詢問,可以得知病人平時的健康狀態,發病原因,病情經過和病人平時的自覺症狀等。切診,是診察病人的脈候和身體其他部位的情況,以測知體內體外一切變化的情況。

  八綱,即陰陽、表�堙B寒熱、虛實。四診所獲得的一切資料,須用八綱加以歸納分析;寒熱是分別疾病的屬性,表�堿O分辨疾病病位與病勢的淺深;虛實是分別邪正的盛衰;而陰陽是區分疾病的總綱。它從總的方面,亦即最根本的方面分別疾病屬陰屬陽,為治療指明總的方向。

  辨証:包括病因、氣血津液、臟腑、經絡、六經、衛氣營血和三焦辨証。諸種辨証既各有其特點和適應範圍,又有相互聯系,並且,它們均是在八綱辨証的基礎上加以深化。

  (三)四診的認識
  四診是指望、聞、問、切四種診察疾病的基本方法。
  人體是一個有機的整體,局部的病變可以影響及全身,內臟的病變,可以從五官四肢體表各個方面反映出來。所以通過四診等手段,診察疾病顯現在各個方面的症狀和體徵,就可以了解疾病的病因、病機,從而為辨証論治提供依據。

  望、聞、問、切是調查了解疾病的四種方法,各有其獨特作用,不能相互取代,因此在臨床運用時,必須將它們有機地結合起來,即所謂〝四診合參〞,這樣才能全面而系統地了解病情,作出正確的判斷。四診方法,是在長期的醫療實踐中,逐步形成和發展起來的,它十分重視機體臟腑生理、病理的客觀反映,並通過這些客觀反映了解其內在聯系。

  1.望診
  醫師運用視覺,對人體全身和局部的一切情況及其排出物等,進行有目的地觀察,以了解健康或疾病情況,即是望診。

  望診的主要內容是觀察人體的神、色、形、態,以推斷體內的變化。健康人的神、色、形、態等都有其正常的表現,一有反常,便是病態。中國醫學的長期實踐証明:人體外部和五臟六腑有著密切的關係,特別是面部、舌部和臟腑的關係更密切,因此通過對外部的觀察,可以了解整體的病變,誠如《靈樞•本臟篇》所說:〝視其外應,以知其內臟,則知所病矣。〞

  A.望面色
  望面色,是醫師觀察病人面部顏色與光澤。顏色就是色調變化,光澤則是明度變化。古人把顏色分為五種,即青、赤、黃、白、黑,稱為五色診。五色的變化,以面部表現最為明顯。

  據陰陽五行和臟象學說的理論,五臟應五色是:青─肝;赤─心;黃─脾;白─肺;黑─腎。

  B.面部與臟腑相關部位
  面部的各部位分屬臟腑,是面部望診的基礎。色與部位結合起來,更能進一步了解病情。

  C.常色與病色
  常色:常色指人在正常生理狀態時面部的色澤,表示人體精神氣血津液的充盈與臟腑功能的正常。

D.舌診
中醫舌診的臨床意義,在於做為辨証的不可缺少的客觀依據,無論八綱、病因、臟腑、六經、衛氣營血和三焦等辨証方法,都以舌象為重要的辨証指標。

  舌黏膜上皮薄而透明,其血液供應極為充足,舌乳頭變化極其靈敏,所以舌象是反映體內變化的非常靈敏的標尺。舌象的變化,能客觀地反映正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質、病情進退,可以判斷疾病轉歸和預後,可以指導處方用藥。

  E.舌診的內容
  舌診的內容主要分望舌質和舌苔兩方面。舌質,又稱舌體,是舌的肌肉脈絡組織。舌苔,是舌體上附著的一層苔狀物。望舌質又分神、色、形、態四方面;望舌苔則分苔質、苔色兩方面。最後舌質和舌苔還要綜合診察。

  舌診在辨証中佔居重要地位,舌通過經絡氣血與臟腑密切相聯,舌質可反映臟腑氣血的虛實,舌苔可辨別邪氣的淺深與胃氣的存亡,大抵氣病察苔、血病觀質。舌淡主虛寒,舌紅主熱証,青紫為寒(潤)、為熱(燥);白苔主表証、寒証、亦主�堙A黃苔主�媯�、熱証,黑苔則為寒(潤)、為熱(燥),此皆舌診常理,需結合舌之形態和苔之形質綜合判斷。

  F.望目
  目與五臟六腑都有密切的關係,望目不僅在望神中有重要意義,而且可測知五臟的變化,甚至對某些疾病的診斷,可起〝見微知著〞的作用。

  G.目部的臟腑相關部位

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